A carência do plano de saúde é um período no qual o beneficiário paga as mensalidades, mas não pode utilizar todos os serviços disponíveis, e é regulamentada pela ANS e por lei.

A contagem da carência inicia-se da assinatura do contrato, ou do pagamento da primeira mensalidade, e não da implementação no sistema do plano de saúde.

A gestação é um período muito delicado, e muitas mulheres procuram um convênio médico nesse momento da vida. Contudo, a carência do plano de saúde para partos deve ser observada.

De acordo com a lei, o plano de saúde é encarregado de decidir quais serão os prazos de carência exigidos. No entanto, a lei determina o prazo máximo de carência que pode ser exigido por cada serviço, estabelecendo assim um limite ao plano.

Vale salientar, que a lei não incide diretamente sobre todos os convênios médicos, deve-se observar a data de celebração do contrato com a operadora, ou seja, os planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999, possuem regras próprias, contidas no próprio contrato celebrado entre o plano de saúde e o beneficiário. Já os planos novos, contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados à legislação, seguem as regras da Lei 9656/98 dos Planos de Saúde

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) o prazo máximo de carência para partos é de 300 dias, ou seja, superior a nove meses. Ou seja, cada plano de saúde terá um prazo de carência para o parto, podendo ser menor ou igual a 300 dias, nunca maior.

Entretanto, os planos de saúde são obrigados a cobrir o parto, mesmo que ocorra durante o período de carência:

• se o parto acontecer em situação de urgência ou emergência, ou ainda, se houver qualquer intercorrência na gravidez, assim como os partos realizados até a 36ª semana, pois eles naturalmente envolvem risco e não são considerados como parto a termo, e sim prematuro.

Cabe ao médico de confiança da gestante atestar a situação de urgência ou emergência, explicando os riscos que a gestante ou o bebê sofrem ao adiar o parto.

Existem duas grandes razões para quem já está grávida contratar o plano de saúde:

• A primeira, é que se houver qualquer intercorrência durante a gravidez, ou mesmo se o bebê tiver qualquer problema, será possível exigir do plano de saúde o atendimento imediato, pois o prazo de carência para situações de urgência e emergência são de 24 horas.
• A segunda é que você poderá incluir o bebê sem carência no plano de saúde, desde que faça dentro dos 30 primeiros dias de vida.

O artigo 35-C, inciso II da lei de planos de saúde estabeleceu que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Nesse sentido, ratificamos caso o médico, fundamentadamente, caracterize que há uma complicação no processo gestacional, a carência a ser aplicada não é a de 300 dias, mas sim a de 24 horas da assinatura do contrato.

Parto prematuro é considerado como urgência?

A carência de 300 dias se refere ao parto a termo, que é aquele realizado entre a 36ª e a 42ª semana de gravidez.

Partos realizados antes desse período são considerados prematuros e pressupõe a ocorrência de alguma complicação no processo gestacional, o que atrai a incidência da carência de 24 horas e não a de 300 dias.

Por isso, o parto prematuro é considerado, nos temos da lei, como de urgência.

Tipos de complicações no processo gestacional

O manual técnico da gestação de alto risco do Ministério da Saúde estabelece que gestação de Alto Risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”. (CALDEYRO-BARCIA, 1973).

O mesmo manual cita que, embora os esforços dos cientistas para criar um sistema de pontuação e tabelas para discriminar as gestantes de alto risco das de baixo risco não tenham gerado nenhuma classificação capaz de predizer problemas de maneira acurada, existem fatores de risco conhecidos mais comuns na população em geral que devem ser identificados nas gestantes, pois podem alertar a equipe de saúde no sentido de uma vigilância maior com relação ao eventual surgimento de fator complicador.

Conheça tambem a  SÚMULA NORMATIVA Nº 25, DE 13 DE SETEMBRO DE 2012

Fonte JusBrasil e ANS 

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